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引入第三方 看中老百姓“血汗錢”
證券時報記者 劉敬元
醫(yī)保基金監(jiān)管是世界難題。守護好人們就醫(yī)錢、血汗錢，醫(yī)保部門重任嚴峻、任務(wù)艱巨，全國各地都在探索新出路、參考好經(jīng)驗。做為蘇州市下轄的縣市區(qū)——張家港首先啟動的引入第三方幫助監(jiān)管方式，近年來慢慢被各地借鑒。
張家港醫(yī)療保險基金三方監(jiān)管方式自2017年正式落地，6年以來獲得了不錯成果。根據(jù)引入第三方能量，張家港克服了本身醫(yī)保監(jiān)管能量嚴重不足的問題，過度醫(yī)療狀況獲得壓根扭曲，醫(yī)療健康和就醫(yī)行為獲得進一步規(guī)范。
現(xiàn)階段，張家港醫(yī)保部門對第三方機構(gòu)招標(biāo)會了2期，為“3年+3年”，2期均是人保健康為代表的車險公司招標(biāo)。這表明，銀行在服務(wù)項目醫(yī)保基金監(jiān)管方面有著一定優(yōu)勢。
從醫(yī)保中心視角，車險公司做為醫(yī)保基金監(jiān)管第三方力量，起碼有三個優(yōu)點：一是具有符合規(guī)定的專業(yè)人士，如醫(yī)藥學(xué)、信息科技、財務(wù)會計等環(huán)境工作人員，可以對基金核查管控人力資源產(chǎn)生有效補充；二是車險公司長期性進行商業(yè)險業(yè)務(wù)流程，具備反保險欺詐工作經(jīng)驗，有相對成熟的模型數(shù)據(jù)很強的數(shù)據(jù)處理能力，具備醫(yī)保基金監(jiān)管所需要的專業(yè)能力及系統(tǒng)；三是大型保險公司在全國空間布局，有利于掌握和參考其它地區(qū)基金監(jiān)管成功經(jīng)驗。
保險公司工作經(jīng)驗優(yōu)點正得到各個醫(yī)療保險和政府機構(gòu)認同。以人保健康而言，其在行業(yè)內(nèi)第一個添加我國嚴厲打擊欺詐騙保專項整治，目前該公司已經(jīng)在遼寧省、江蘇省、江西省、安徽省、山西省、云南省、河南等12個省份40好幾個城市幫助各個醫(yī)保部門進行醫(yī)保基金監(jiān)管、飛行檢查、正風(fēng)肅紀點評等特色60多種，獲得了地方政府的認同。
中國在2018年專門成立醫(yī)保局，環(huán)境之一就是要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管，不要讓醫(yī)療保險基金變成“唐僧肉”。不難想象，醫(yī)療保險基金嚴監(jiān)管發(fā)展趨勢仍將持續(xù)。環(huán)節(jié)中，引進車險公司等第三方力量幫助基金監(jiān)管，要用市場化方式更強執(zhí)行政府機構(gòu)職責(zé)的一種選擇。而車險公司還可以充分發(fā)揮自身技術(shù)專業(yè)、工作人員、網(wǎng)絡(luò)布局優(yōu)點，服務(wù)項目社會管理，反映更多層次的使用價值。
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